Интенсивная терапия в акушерстве

Гестоз – осложнение физиологически протекающей беременности, характеризуемое глубоким расстройством жизненно важных органов и систем, возникающее после 20 нед. беременности и до 48 ч после родов. Клинически проявляется АГ, протеинурией, отеками, симптомами ПОН. HELLP-синдром –вариант тяжелого гестоза, при котором встречают гемолиз, увеличение активности  печеночных ферментов и тромбоцитопению. Диагноз экласпсии устанавливают при наличии судорог.

Классификация (Российская ассоциация акушер-гинекологов):

• Водянка беременных
• Гестоз легкой степени
• Гестоз средней степени
• Гестоз тяжелой степени
• Преэкласпсия
• Эклампсия

Тяжесть гестоза соответствует полученной сумме баллов.

• 7 баллов и менее – гестоз легкой степени
• 8-11 баллов – гестоз средней степени
• 12 баллов и более – гестоз тяжелой степени.

Терминология МКБ-10:

013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

     014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

     014.0. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

     014.1. Тяжелая преэклампсия.

     014.9. Преэклампсия.

0.15. Эклампсия

     015.0. Эклампсия во время беременности.

     015.1. Эклампсия в родах.

     015.2. Эклампсия в послеродовом периоде.

     015.9. Эклапсия неуточненная по срокам.

016. Гипертензия у матери неуточненная.

Критерии тяжести состояния

Этиология

Этиология гестоза не установлена. Факторы риска: наличие хронических заболеваний почек, генетические нарушения ( гомо- или гетерозиготность по гену Т235 (ангиотензиноген)), хроническая АГ, антифосфолипидный синдром, наследственный анамнез преэклампсии, многоплодие, нарушение жирового обмена, возраст старше 35 лет, диабет и др.

Диагностика

Лаборатрные исследования:

• Измерение АД в середине беременности
• Амбулаторный мониторинг АД
• Сывороточный β-ХГЧ
• Чувствительность к ангиотензину ІІ
• Экскреция кальция с мочой
• Калликреин мочи 
• Доплерометрия маточных артерий
• Фибронектин плазмы и активация тромбоцитов

Критерии диагностики HELLP – синдрома

• Боль в эпигастрии или правом подреберье.
• Иктеричность склер и кожных покровов
• Гемолиз: гемолизированная кровь, гипербилирубинемия, ЛДГ > 600 ЕД.
• Повышение активности печеночных ферментов: АСТ > 70 ЕД.
• Тромбоцитопения: количество тромбоцитов менее 100х109/л

Исследования предлагаемые для скрининга гестоза.

Лечение

Показания к родоразрешению: Тяжелый гестоз и преэклампсия

Профилактика судорожного синдрома:

Магния сульфат. Первоначальная Доза – 4 г – вводят в течении 10-15 мин., а дальше проводят поддерживающую инфузию со скоростью 1-2 г/ч

Атигипертензивная терапия:

Инфузионно-трансфузионная терапия

Вследствие вазоспазма у больных с преэклампсией уменьшен сосудистый объем и они чувствительны к нагрузке жидкостью. Необходимо воздержаться от введения больших объемов жидкости, так как возможны гипергидрация и ОЛ. Объем ИТТ составляет примерно 1-1,2л/сут. Предпочтение отдают кристаллоидам. Темп инфузии не более 40-45 мл/ч (максимальный 80 мл/ч) или 1 мл/(кг х ч). В первые 2-3 дня диурез должен быть положительным (отрицательный баланс жидкости). Оптимальное ЦВД 3-4 см вод. Ст. Диуретики применяют только при ОЛ. Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии (менее 25 г/л).

Терапи HELLP-синдрома

• Приоритетно исключение разрыва печени и кровотечения.
• Гемолиз и тромбоцитопения – показания для проведения плазмафереза в режиме плазмообмена с дополнительным введением СЗП.
• От переливания тромбоцитов необходимо воздержаться, если нет активного кровотеения.
• Назначение глюкокортикоидов (по разным данным, от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12ч).

Анестезиологическое пособие

Во время кесарева сечения эпидуральная анестезия более предпочтительна по сравнению с общей (исключение эклампсия). Спинальная и комбинированная анестезия так же безопасны, как эпидуральная.

 Преимущества регионарной анестезии: контроль АД, повышение почечного и маточно-плацентарного кровотока, профилактика судорожного синдрома.

Опасности общей анестезии: гемодинамическая нестабильность во время индукции, интубации и экстубации трахеи. Гипертензия и тахикардия могут быть причиной повышения ВЧД. Риск проведения регионарной анестезии связывают с развитием  эпи- и субдуральной гематомы.

Во время родов через естественные родовые пути проводят эпидуральную анестезию. Несмотря на тромбоцитопению,в акушерстве редко встречаются эпидуральные и субдуральные гематомы. Уровень запрета проведения регионарной анестезии – количство тромбоцитов (70-80) х 103/мм3).

Интенсивная терапия эклампсии

Эклампсия – развитие судорожного приступа, сирии судорожных приступов у женщин на фоне гестоза при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

Диагностика

Чаще всего (91%)  эклампсия возникает после 28 недели беременности. Реже её наблюдают между 21-й и 27-й (7,5%) или до 20-й недели беременности (1,5%). При этом эклампсия возникает  во время беременности в 38-53%, во время родов – в 18-36%, в послеродовом периоде – в 11-44% случаев как в первые 48ч, так в течении 28 сут после родов.

Инструментальные методы

КТ или МРТ головного мозга показана:

• при развитии судорожного приступа ранее 20-й недели беременности или через 48 часов после родов;
• эклампсии, резистентность к терапии магния сульфатом;
• наличии грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез);
• Коме.

Для верификации сосудистогоспазма показана транскраниальная доплерометрия сосудов головного мозга. Оценку состояния плода осуществляют стандартными методами.

Дифференциальная диагностика

Развитие судорожного приступа во время беременности может быть связано также с сосудистыми заболеваниями ЦНС, развитием ишемического или геморрагического инсульта, тромбозом венозных синусов, опухолями или абсцессами головного мозга, артериовенозными мальформациями, инфекциями ЦНС, эпилепсией, воздействием сильнодействующих веществ (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлордиазепоксид), электролитными нарушениями, гипергликемией и др. Большое значение при дифференциальной диагностике эклампсии и других заболеваний имеет КТ и МРТ головного мозга.

Лечение

Циль ИТ эклампсии в дородовом периоде:

• Стабилизация состояния
• Достижение противосудорожного эффекта
• Снижение АД

Немедикаментозное лечение

• Оценка проходимости дыхательных путей, давление на перстневидный хрящ (для предотвращения аспирации желудочного содержимого), кислородотерапия.
• Поворот на левый бок.
• Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, сатурация, контроль диуреза.

Медикаментозное лечение

Протокол медикаментозной терапии эклампсии до родов:

• Внутривенно магния сульфат 5г в течении 5-10мин, а далее со скоростью 2г/ч. Магния сульфат противопоказан при индивидуальной непереносимости, болезни Аддисона, миастении, анурии и тяжелом поражении печени. Осторожно используется пли олигоуриии анурии.
• Бензодиазепины (Диазепам 20мг).
• Барбитураты (фенобарбитал 0,2мг). При сохранении судорожной готовности – тиопентал натрия 100-200 мг внутривенно капельно и ИВЛ.
• Инфузионная терапия в объеме до 40-45 мл/ч (только кристаллоиды) под контролем диуреза (адекватный диурез 50-60 мл/ч и более). Показатель ЦВД при эклампсии малоинформативен.
• Гипотензивная терапия проводится при повышении диастолического АД более 90мм рт. ст. Не рекомендованы к применению диазоксид, кетансерин, атенолол, любые диуретики. Абсолютно противопоказаны ингиботы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину

Родоразрешение

Эклампсия – показание для экстренного родоразрешения. Предпочтительный метод – кесарево сечение.

ИТ эклампсии и анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

• После приступа эклампсии и при отсутствии сознания во время операции кесарева сечения метод выбор – общая анестезия, которую проводят по нижеприведенной схеме.

• Водный наркоз с учетом риска развития высокой АГ: тиопентал натрия – 6-7 мг/кг и фентанил – 50-100 мкг.
• Для предотвращения прогрессирования АГ на этапе операции до извлечения плода можно использовать ингаляционный анестетик энфлуран  - до 1,0 об% или севофлуран – до 1,5 об%
• На качество водного наркоза у женщин с эклампсией следует обратить особое внимание: он не должен быть поверхностным, якобы для того, чтобы избежать медикаментозной депрессии плода, а как раз напротив – как можно более глубоким.

• После приступа эклампсии и сохраненном сознании проведение кесарева сечения возможно на фоне спинальной анестезии.

• Непосредственно после операции начинают (продолжают) введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.
• Для профилактики послеродового кровотечения во время ушивания раны матки используют только окситоцин, а метилэргометрин абсолютно противопоказан.

Тактика ИТ после родоразрешенияя.

После окончания операции кесарева сечения в условиях общей анестезии больной проводят продленную ИВЛ в условиях седации тиопенталом натрия. 

Показания к продленной ИВЛ:

• Кома
• Кровоизлияние в мозг
• Коагулопатическое кровотечение
• Шок (гемморагический, септический анафилактический и т.д._
• Синдром острого повреждения легких ОРДС, альвеолярный ОЛ.
• Нестабильная гемодинамика.
• Прогрессирующая ПОН

Интенсивная медикаментозная терапия эклампсии после родоразрешения

• Продолжение введения сульфата магния в дозе 1-2г/ч внутривенно не менее 24ч.
• Гипотензивная терапия при диастолическом АД более90 мм рт. ст.
• Внутривенная инфузия окситоцина (10ЕД до 2-3ч)
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз НМГ начинают через через 12 часов после родоразрешения и продолжают до выписки. Эластическая компрессия нижних конечностей.
• АБТ (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы – по показаниям).
• Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут (через назогастральный зонд с первых часов после операции).
• В зависимости от конкретной ситуации, программа инфузионной терапии может быть расширена за счет включения растворов 6% гидроксиэтилкрахмала среднего молекулярного веса или модифицированного желатина и кристаллоидов.

Интенсивная терапия при массивных акушерских кровотечениях

Акушерские кровотечения – кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов.

• Ранние послеродовые кровотечения – в первые 2 часа после родов
• Поздние  - более 2 часов после родов

Причинами кровотечений во время беременности и родов считают преждевременную отслойку нормально и низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки,оболоченное прикрепление пуповины.

Причины кровотечений в ІІІ  периоде  родов и раннем послеродовом периоде: гипотония и атония матки, дефекты плаценты, травма родовых путей, выворот матки, нарушение свертываемости крови.

Причины послеродовых кровотечений
(4 «Т»)

• Тонус
• Ткань
• Травма
• Тромбин

Материнская смертность от акушерских кровотечений составляет от 63 до 107 случаев на 100 000 живорожденных

А в структуре материнской смертности  15,8 – 23,1% 

Кровопотеря в родах

• Физиологическая кровопотеря 300-500 мл (0,5% м.т.)
• Кровопотеря при кесаревом сечении 750-1000 мл
• При плановом кесаревом сечении с гистерэктомией – 1500 мл
• При эктренной гистерэктомии – 3500 мл

Массивное акушерское кровотечение  - потеря более 1000 мл крови или более 15% ОЦК или более 1,5% м.т.

• Потеря 100% ОЦК в течении 24 ч или 50% ОЦК за 3ч.
• Кровопотеря со скоростьюм150 мл/мин, или 1,5 мл/кг в минуту (за время более 20 мин);
• Одномоментная кровопотеря более 1500 – 2000 мл, или 25-35% ОЦК. 

Определение объема кровопотери

1. Гемодинамический метод
2. Гравиометрический метод (взвешивание салфеток, шариком, пеленок, дренажей)
3. Шоковый индекс (отношение АД сист./ЧСС)
4. Объём кровопотери = ОЦК X (Hbд.-Hbб./Hbд.) 
5. Объём кровопотери = ОЦК X (Htд.-Htб./Htд.) 
6. Кислотно-гематиновый метод – с помощью радиоактивных изотопов.
7. Симптом белого пятна – признак снижения периферического кровотока (прижатие ногтевого ложа, возвышения большогопальца или другого участка тела в течении 3 с по появления белого пятна.После окончания давления розовая окраска должна восстановится менее чем за 2с).
8. Снижение диуреза.

Клиническая картина

• Признаки гиповолемического шока вне беременность проявляются при потере 15-20% ОЦК.
• После кровотечения в объёме 1000 мл или 15% ОЦК или 1,5% массы тела не происходит значительных колебаний показателей гемоглобина и гематокрита в первые 4 часа.

Снижение диуреза предшествует другим признакам гиповолемии. 

Для измерения диуреза достаточно 30 мин.

• Недостаточный диурез (олигурия) – менее 0,5мл/кг в час.
• Сниженный диурез – 0,5-1,0 мл/кг в час.
• Нормальный диурез – более 1 мл/кг в час. 

Классификация кровотечений  и клинические стадии геморраргического шока во время беременности

Интенсивная терапия при массивном акушерском кровотечении

Массивное акушерское кровотечении – комплексная проблема, требующая координированных действий.

ИТ осуществляют по схеме АВС:

• Дыхательные пути (Airway)
• Дыхание (Breathing)
• Кровообращение (Circulation) 

А именно:

• Оценка дыхания и начало ингаляции кислорода
• Обесппечение надежного венозного доступа
• При кровопотере более 40% оцк – катетеризация центральной вены (внутренней яремной вены)
• При нарушении свертываемости крови – доступ через кубитальную вену.
• При установке венозного катетерва необходимо взять достаточное количество крови для определния исходных параметров коагулограммы, концентрации гемоглобина, гкматокрита, количества тромбоцитов, проб на совместимость для гемотрансфузии. 
• Следует провести катетеризацию мочевого пузыря
• Мониторинг гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное измерение АД) 

Методы остановки кровотечения

При остановке кровотечения во время беременности показано экстренное родоразрешение и препараты, усиливающие тонус миометрия.  При неэффективности:

• Селективная эмболизация маточных артерий
• Гемостатический шов по B-Lynch или гемостатический «квадратный» шов по Cho, и/или перевязка маточных артерий
• Перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica) 
• Гистерэктомия

Для остановки кровотечения после родов применяют в порядке перечисления:

• Наружный массаж матки
• Утеротоники 
• Ручное обследование матки
• Ушивание разрывов родовых путей.

После ручного обследования – применение внутриматочной балонной тампонады, при отсутствии эффекта – применение оперативных методов остановки кровотечения (включая ангиографический). 

Применение ИВЛ

• Предотвращает аспирацию при угнетении сознания
• Улучшает оксигенацию 
• Является лечебной мерой при ОДН
• Способствует коррекции метаболического ацидоза
• Уменьшает работу дыхания, увеличивающую потребление кислорода на 50-100% и снижающую церебральный кровоток на 50%
• Для предотвращения коллапса необходима настройка РЕЕР.

Общая анестезия

• Антацидная профилактика (омепразол 20 мг и метоклопрамид 10 мг в/в)
• Преоксигенация 
• Быстрая последовательная индукция с давлением на перстневидный хрящ, интубация трахеи.
• Анестезия (кетамин 0,5-1 мг/кг или этомидат 0,3 мг/кг.)
• Релаксация (суксаметония хлорид 1-1,5 мг/кг с последующим применением недеполяризирующих миорелаксантов 
• Этомидат – препарат выбора у пациенток в состоянии тяжелого шока.

Инфузионная терапия

При инфузионной терапии приоритетно восстановление и поддержание:

• ОЦК
• Транспорта кислорода и оксигенации тканей
• Системы гемостаза
• Температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.