Товар добавлен в заявку

Вход

Забыли пароль

Подписка

Резюме

Прикрепить файл

Файл слишком большой

Неподходящий тип файла

Регистрация

Ваш заказ принят!

Спасибо, менеджер свяжется с Вами в ближайшее время.

Алматы, Кунаева 21б, офис 73
+7 (727) 244 66 17
+7 (727) 244 67 17

Ультразвуковое обеспечение периферических блокад при операциях на нижних конечностях


Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев, С. В. Бокатюк

Военно-медицинская академия им С. М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия 

Блокада седалищного нерва в сочетании с блокадой нервов поясничного сплетения даёт возможность качественного обезболивания при проведении операций на нижней конечности. Появление новых анестетиков длительного действия расширило спектр выполняемых операций, давая возможность хирургам дольше оперировать. Однако довольно высокая частота неудач регионарной блокады, неоднократность попыток поиска нервных стволов, болезненность при получении парестезии существенно ограничивают применение этого вида анестезии в практике. Улучшить результаты позволяет применение УЗИ методик верификации нервных стволов. Целью работы явился анализ возможности и целесообразности применения ультразвука при проведении блокад нижней конечности. 

Материал и методы. Было проведено 46 регионарных анестезий при операции артроскопии коленного сустава. В контрольной группе (n=25) блокада бедренного и седалищного нерва проводилась из традиционных доступов методом парестезии в сознании. Блокада седалищного нерва в контрольной группе выполнялась задним чрезъягодичным доступом в положении на боку, бедренного — на 2 см ниже паховой складки. В основной группе (n=21) блокады выполнялись с помощью УЗИ локации нервных стволов аппаратом eZono 3000 и нейростимуляции в сознании. Нейростимуляционный ответ (нейростимуляторы MultiStim Sensor (Pajunk Gmbh) и Стимуплекс HNS 12 (Bbraun)) достигался в виде сокращения соответствующей блокаде группе мышц). Блокада седалищного нерва подъягодичным доступом выполнялась в положении больного в боковой позиции на линии соединяющей бугристость седалищной кости и большой вертел, нейростимуляционный ответ достигался в виде сокращения задней группы мышц бедра, мышц голени, подошвенного сгибания. Бедренный нерв блокировался под паховой складкой, нейростимуляционный ответ достигался в виде сокращения четырехглавой и прямой мышцы бедра. Оценивались качество развития блоков седалищного и бедренного нервов, выраженность болевого восприятия пациентом проведения блокады по вербально рейтинговой шкале.

Результаты. В контрольной группе развития парестезии добивались у 100% больных. При выполнении блокады бедренного нерва классическим способом появление крови в павильоне иглы отмечалось у 8 больных (38%). При этом 21 пациентов (84%) отметили поиск нерва и парестезию как «слабая боль» и 4 (16%) — как «средняя боль».

При выполнении УЗИ области блокады бедренного нерва было выявлено, что строение этой области имело большое количество индивидуальных отличий. Так УЗИ осмотр выявил вариабельность отхождения глубокой артерии бедра.  У 4 (19%) пациентов глубокая артерия бедра отходила от бедренной на 2 см ниже паховой складки и, смещаясь латеральнее, находилась позади бедренного нерва. Кроме этого в верхней трети бедренного треугольника определялись и более мелкие артерии, которыми могли быть такие ветви бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, наружные половые и паховые артерии. 

У 3 (14%) пациентов на уровне 2 см ниже паховой складки выявлялось впадение большой подкожной вены в бедренную вену, еще у 5 (24%) — на уровне 3 см ниже паховой складки. Высота зоны оптимального проведения иглы без попадания в различные сосуды составляла около 1 см. и находилась от 1,5 до 2,5 см ниже паховой складки. При проведении иглы появления крови в павильоне и канале иглы отмечено не было. 

18 пациентов (86%) не отметили возникновение парестезии как боль, а 3 (14%) оценили ее как «слабая боль». 

При блокаде седалищного нерва в контрольной группе развития парестезии добивались у всех больных. С первой попытки продвижения иглы парестезию удалось получить только у 3 (12%) пациентов. У остальных производился поиск нерва с помощью перепроведения иглы. При этом 6 пациентов (24%) отметили поиск нерва и парестезию как «слабая боль», 16 (64%) — как «средняя», 3 (12%) — как «сильную боль». УЗИ ягодичной, подъягодичной области и задней поверхности бедра показал, что с помощью конвексного низкочастотного датчика возможно визуализировать седалищный нерв от выхода из подгрушевидного отверстия до точки его разделения на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, предоставляя возможность блокировать его на любом уровне. Мы выбрали подъягодичный доступ, поскольку он имеет чёткие костные УЗИ ориентиры и, из проксимальных доступов к седалищному нерву, необходимых для проведения операции, субъективно переносится больными лучше всего. При выполнении блокады седалищного нерва подъягодичным доступом комбинированной методикой (УЗИ + нейростимуляция) 13 пациентов (62%) не отметили болезненных ощущений при развитии парестезии, а 8 (38%) характеризовали как «слабая боль». В обеих группах качество развития блоков седалищного и бедренного нервов как компонента анестезии было достаточно для проведения артроскопии коленного сустава.

Заключение: Применение УЗИ при блокадах нервов нижней конечности позволяет оценить индивидуальность строения нервов и сосудов в каждом конкретном случае. Это позволяет персонально осуществить выбор оптимальной точки блокады, избежать попадания в сосуды при продвижении иглы. Использование УЗИ расширяет возможности блокад, предоставляя возможность выбора необходимого уровня блокады на всем протяжении визуализации нерва.

Блокада бедренного нерва ниже паховой складки в сочетании с блокадой седалищного нерва традиционным или подъягодичным доступом обеспечивает адекватную анестезию для проведения артроскопии коленного сустава. При этом соблюдение принципа, что блокада нерва достигается не иглой, а действием местного анестетика, приводит к снижению болевого восприятия пациентом блокад седалищного и бедренного нервов.

 

ЖУРНАЛ «ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ», 2011 г., ТОМ 17, № 3

Журнал «Эфферентная терапия»
рекомендован ВАК министерства образования РФ
для публикаций результатов диссертационных работ
на соискание ученой степени

Полезная информация