Одной из актуальных задач современной анестезиологии и реаниматологии является снижение количества осложнений катетеризационных вмешательств на магистральных сосудах. Частота таких осложнений зависит от квалификации медицинского персонала и состояния пациентов и составляет 2-15%. Наиболее частыми осложнениями во время манипуляции являются: пневмоторакс (до 7%), повреждение санной артерии (до 6%), повреждение подключичной артерии (0,5-4%), гемоторакс (1%).
Использование диагностического ультразвука увеличивает процент успешных катетеризации с первой попытки и снижает риск повреждения прилежащих магистральных артерий и париетальной плевры. Методы визуализации можно разделить на 2 группы: прямые (динамические) и непрямые (статические). Статическая визуализация используется для оценки анатомических особенностей магистральных сосудов у пациентов непосредственно перед пункцией, разметки доступа для катетерного вмешательства, а в некоторых случаях, для исключения венозного тромбоза и выбора альтернативного сосуда для проведения катетеризации.
Динамическая визуализация позволяет лоцировать продвижение кончика иглы, проводник и катетер во время манипуляции, что позволяет чаще выполнить доступ в соответствующий сосуд с первой попытки, сократить время вмешательства и уменьшить количество осложнений.
В условиях МБУЗ ГКБ № 2 в 2012 г, выполнено 18 катетеризаций магистральных сосудов под ультразвуковым контролем (8 катетеризаций подключичной вены, 5 -внутренней яремной, 3 - бедренной вены и 2 - бедренной артерии), осложнений вмешательств не было. Для эхо- графического контроля манипуляции использовались ультразвуковые снанеры Aloka SSD-500 и Aloka SSD -900, оснащенные линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Все манипуляции выполнялись методом свободной руки («free hand») ,. который мы считаем оптимальным для отслеживания расположения инструментов (иглы, проводника, катетера) относительно просвета катетеризируемого сосуда. Кроме того, данная методика позволяет моделировать положение кончика иглы во время вмешательства.
Перед катетеризацией проводили ультразвуковое исследование для выбора оптимальной траектории пункции. Во всех случаях пункцию осуществляли, визуализируя продольную плоскость вены, т.к. этот способ позволяет более точно определить правильное положение кончика иглы и проводника в просвете сосуда.
Подключичный доступ более предпочтителен, т.к. катетеризация подключичной вены сопровождается меньшим числом осложнений, но требует больших навыков при визуализации, вследствие расположения сосудов позади костных структур, затрудняющих локацию. Для уменьшения риска инфекционных осложнений предпочтительно использовать стерильные чехлы для датчиков и стерильный ультразвуковой гель.
Для визуализации подключичной вены датчик устанавливается в подключичной ямке параллельно ключице. Покачивая ультразвуковой датчик, определяется расположение подключичной артерии и вены, при отсутствии функций ЦДК и дуплексного сканирования вену можно определить при компрессии. При надавливании датчиком вена легко сжимается, при глубоком вдохе и задержке дыхания ее диаметр увеличивается. Пункция вены осуществляется под острым углом к стенке по кратчайшей траектории. Если осуществлять пункцию под углом, близким к прямому, при попытке прокола вена будет спадаться и существует риск повреждения ее задней стенки и глубже расположенных подключичной артерии и париетальной плевры.
После определения правильного положения кончика иглы в вене, под контролем сонографии заводится проводник, продвижение которого по просвету сосуда хорошо визуализируется. Игла извлекается и перед проведением катетера на экране «выводится» расположение проводника на протяжении (от кожи до просвета сосуда), при этом избегают излишней компрессии датчикам на кожу, т.к. это может привести к деформации гибкого проводника, ухудшению его визуализации и затруднению доставки катетера к вене. Этап бужирования обычно не выполняется для исключения излишнего травмирования тканей. Катетер вводится по проводнику слегка вращательными движениями, под контролем ультразвука для исключения деформации и миграции проводника. Предпочтительно использовать катетеры с гидрофильным кончиком, который облегчает его продвижение в тканях.
Внутренняя яремная вена обычны хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании, как в продольной, так и в поперечной плоскости. Для пункции возможно использование любого метода визуализации, но предпочтителен «продольный» доступ, поскольку он позволяет визуализировать положение инструментов в тканях и просвете сосуда на всем протяжении. При поперечном сканировании для локации доступно только место расположения кончика иглы, ход проводника и этап погружения катетера адекватно визуализировать не представляется возможным. В остальном, методика установки катетера во внутреннюю яремную вену не отличается от таковой при катетеризации подключичной вены.
Показания к катетеризации бедренных сосудов строго ограничены; кроме того, анатомические ориентиры практически всегда позволяют точно определить «зону интереса» и осуществить успешную катетеризацию без использования ультразвуковой навигации. Сонографический контроль можно рекомендовать у тучных пациентов с атеросклерозом бедренных артерий, когда сложно отчетливо пальпировать артериальную пульсацию.
Ультразвуковой контроль во время катетеризации магистральных сосудов целесообразно осуществлять для увеличения успешных попыток установки катетеров и снижения количества осложнений. Для улучшения качества работы специалистов необходимо обучение и соответствующая практика.
